急性缺血性卒中的早期判斷和處理共67張課件

《急性缺血性卒中的早期判斷和處理共67張課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《急性缺血性卒中的早期判斷和處理共67張課件（67頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,急性缺血性卒中的早期判斷和處理,怎樣思想，就有怎樣的生活,急性缺血性卒中的早期判斷和處理急性缺血性卒中的早期判斷和處理怎樣思想，就有怎樣的生活急性缺血性腦卒中的早期判斷和處理2目錄4腦血管病的概述1235腦梗死診療的質控要求 急診患者的判斷 急診患者的處理缺血性腦卒中的溶

2、栓3,審題要認真 　　 　　審題是作文的第一步。首先必須認真讀試題提供的材料或要求，然后仔細分析題目要求寫什么，最后再辨明是何文體，用何寫法。有些考生或馬虎大意而未認真審題，或自恃才高，盲目樂觀，一看文體好像容易，就不假思索奮筆疾書，可寫著寫著才發(fā)現(xiàn)文不對題，問題嚴重，然而時間已過大半，改寫已來不及。因此必須仔細審題。審題時尤須注意“特殊要求”，如“文中出現(xiàn)的地名、校名、人名一律用某某代替”等。,,標題要亮麗,,在話題或材料作文中，擬一個“亮麗”標題是至關重要的，標題是文章的眼睛，是文章內容的一扇“窗口”，也是留給閱卷老師的第一個印象，一個“亮麗”標題，會給閱卷老師一個驚喜，從而讓老師帶著良好

3、的印象去閱讀下文?！傲聋悺睒祟}往往符合下列條件：切旨，標題吃透材料精神，把握其主旨；切體，“淡化文體”不等于文章無體，擬題要合乎體裁。,,立意要深刻,,立意，即確立文章中心思想，它是文章的靈魂。古人云“意在筆先”立意的高下，反映了學生思維的層次，在實際的閱卷中，也拉開了文章得分的距離。作文有無個性，歸根到底取決于思想有無個性，有無真知灼見。健康高遠、積極向上的立意的確是文章成功的法寶?！耙飧邉t文勝”。中考作文增加創(chuàng)意分，創(chuàng)意就是在立意上要有屬于自己的那份獨特的人生感悟，這種感悟會在人們的心靈深處受到一種敲擊，一種震動，從而提升作文檔次。如半命題作文《幸福原來》，不少同學只寫父母、老師的一次關愛

4、，同學的一次鼓舞，缺少應有的感悟，給人公式化的印象；而有位考生寫的《幸福原來蘊藏在樂觀中》寫出了幸福存在的基礎，立意較深。,,材料要新穎,,好些同學的作文都存在這樣的一個通病，那就是材料陳舊死板，脫不了俗套，缺乏新鮮氣息，讀來給人乏味之感。這樣作文得不了高分。作文的材料選擇應該本著“人人心中皆有，個個筆下均無”原則，盡力摒棄那些陳谷子、爛芝麻等沒有新鮮味道的材料，變換角度去選擇那些具有個性特殊性的材料，這樣才能表現(xiàn)出新鮮活潑的內容，才能打動人。,,結構要嚴謹,,作文的結構猶如人之骨骼，沒有堅實健壯的骨骼，血肉無所依，靈魂無所寄。一篇作文沒有完整勻稱的骨骼，決不能成為一篇優(yōu)美的文章。古今中外的寫

5、作大家沒有不高度重視文章結構的，中考作文閱卷老師自然毫無例外地十分看重文章的結構。結構框架是作文最基本的要求。換句話說，結構框架都搭不起的作文，無論如何也不能算是好作文。閱卷老師十分看重作文的框架自然是情理之中的事。試想，一篇內部結構紊亂無序，東一榔頭西一棒的作文，能贏得閱卷老師的好感，得到閱卷老師的青睞嗎？因此，寫好中考應試作文，對作文的結構一定要仔細推敲，切實做到首尾呼應，過渡自然，前面埋下伏筆，那后面一定要設法照應，盡量使作文結構渾然一體。,,語言要鮮活,,孔子言：“言之無文，行之不遠”。高爾基也明確指出：“文學的第一個要素是語言?！弊魑哪芰?，其實就是運用語言文字表達思想感情的能力，思想

6、感情動于“中”，語言文字形諸“外”。一篇作文，無論內容多么豐富，結構多么嚴謹，情節(jié)多么離奇，總是離不開它的物質外殼――語言。作文語言死板僵化，枯燥無味，自然引不起閱卷老師的興趣，得不到高分。,,語言是作文的衣裳，應試考生絕對不應忽視語言的錘煉。語言要力求優(yōu)美，有文學色彩?？忌梢宰屨Z言詩化，可以引用古詩詞，還可運用修辭手法等，追求詩意靈動的語言美，充分顯示自己的才情。,,卷面要整潔,,俗話說：“字是敲門磚”、“字是人的第二個臉面”。卷面是給閱卷老師的第一印象。水平相當?shù)膬善魑?，如果甲文卷面干凈，書寫整齊，而乙文滿紙涂抹，書寫潦草，那么可以毫無疑問地說，甲文要得高分，乙文要得低分，二者相差分數(shù)

7、會在5-10分之多。你的字可能并不漂亮，但你可以寫得力求工整，不涂抹。,,總之，我們在平時的訓練中，要加強生活和思想積累，多讀多寫多思，體驗人間真情，關注社會熱點，弘揚生活真善美，感悟人生，做到“胸中有丘壑”，練就雄厚實力，寫出令人怦然心動的應試佳作來。,,應試教育在新課程改革的當下已經不能適應時代發(fā)展的需要了，這就需要教師要改變傳統(tǒng)的教學觀念和陳舊的教學方法，把應試教育轉變?yōu)閷W生進行的素質教育。本文將結合本人在初中化學教學中的一些具體做法來闡述一些關于素質教育的看法和做法。,,一、應試教育與素質教育的關系,,很多教師存在著一些認識上的誤區(qū)，他們認為新課程改革所倡導的素質教育就是要完全推翻過

8、去的應試教育，在學生接受學校教育的過程中不能再出現(xiàn)以考試成績?yōu)闃藴实脑u價體系，實際上這樣的想法過于片面，不考試并不能夠說明學生的素質就能提高。素質教育要求我們教師要培養(yǎng)出德、智、體、美、勞全面綜合發(fā)展的學生，我們要改變的是過去應試教育中容易出現(xiàn)的“高分低能”的現(xiàn)象，而不是要完全推翻應試教育。隨著教育事業(yè)的蓬勃發(fā)展和教師隊伍思想意識的改革和更新，現(xiàn)在學生的考試內容和方法已有了很大的改進，考試的側重點轉移到了測試和培養(yǎng)學生的綜合實踐能力上，所以，高分低能的現(xiàn)象正在不斷地被改善。從這個方面來說，對學生的測試和我們所提出的素質教育并不相悖。那么作文初中階段的化學教師，在提倡素質教育的大環(huán)境下應該如何對

9、學生進行化學考試呢？我認為教師不能為了考試而考試。過去很多老教師有著多年豐富的化學教學經驗，他們對初中階段化學教學大綱了如指掌，對于考試的重難點內容把握相當?shù)轿?，所以在備考環(huán)節(jié)，這些教師往往能有重點地對學生進行指導，從而使學生的化學成績高高在上?？蓪嶋H上，學生考試得了高分卻不知道自己學到了點什么，只知道成績好了教師喜歡、家長高興，而學生的學習能力并沒有得到有效訓練和培養(yǎng)，一旦學生進入高層學府，就要一切又從零開始。素質教育要求教師不但要讓學生學會基本的化學知識和操作技能，還要在學習過程中培養(yǎng)學生良好的學習習慣和學習方法，提高他們的道德修養(yǎng)。,,二、智力因素和非智力因素的關系,,學生的智力因素主要

10、包括觀察力、記憶力、注意力、想像力、思維力、創(chuàng)造力等六個方面，就一定程度來說，智力因素更傾向于是學生的一種先天性的能力。而非智力因素主要包括一個人的興趣愛好、性格品質、道德情操等等后天可以培養(yǎng)的個性特征。初中階段的學生正處在一個智力因素發(fā)展迅速、非智力因素逐漸培養(yǎng)、形成和發(fā)展成熟的時期。對于培養(yǎng)學生的智力因素和非智力因素，大部分教師持兩種不同的觀點：一些教師認為在學校教育過程中應該重視學生的智力發(fā)展，因為非智力因素是隨著年齡的增加而不斷成長的，學校和教師對于非智力因素的發(fā)展發(fā)揮不了多大的作用；另外有一些教師認為學生的智力因素和非智力因素的發(fā)展應該是相輔相成的，如果有一方發(fā)展不均衡，就容易對學生

11、的全面健康成長產生不利影響，所以在平時的教學工作中，教師應該注重學生的綜合發(fā)展。那么教師怎么做才能在學生智力發(fā)展的同時促進學生的非智力發(fā)展呢？在學習化學的過程中，激發(fā)學生正確積極的學習興趣就是一種非智力因素的培養(yǎng)，這個過程是循序漸進的、由淺入深的發(fā)展過程，由學生對化學的好奇心激發(fā)起學生對化學學習的興趣，而后由對化學的興趣轉變?檠?習化學的內在動力。,,三、如何在初中化學教學中進行素質教育,,（一）重視化學教學中的實驗操作,,素質教育要求教師要重視培養(yǎng)學生的動手實踐能力，而在化學教學中實驗教學是很重要的一部分。很多教師認為中考更注重卷面得分，因而忽略了化學實驗對于學生的重要作用，實際上這種想法是

12、錯誤的，相反學生能夠通過化學實驗來鞏固化學基礎知識和基本的化學理論以及提高學生的科學素養(yǎng)。在進行實驗教學的過程中，教師要注意培養(yǎng)學生的動手實踐能力、認真觀察的能力以及創(chuàng)新思維能力。通過對新課程標準的學習，教師要確立學生在化學實驗過程中的主體地位，把動手的機會真正交給學生，教師只做化學實驗的指導者，通過化學實驗讓學生了解和掌握化學知識，培養(yǎng)學生自主學習化學的能力。,,（二）重視化學學科的課外活動,,組織學生進行化學課外活動也是一種提高學生化學素質的很好形式，課外活動是對學生進行素質教育的一個重要陣地，我們可以根據所學知識設計一些豐富多彩的活動內容，以激發(fā)學生學習化學的熱情。比如化學手抄報競賽、化

13、學魔術表演、化學興趣小組等活動。通過這些活動，可把抽象的化學知識和學生的日常生活聯(lián)系起來，使學生真正體會到化學知識給人們生活的方方面面所帶來的便利，激勵學生能夠更加努力地學習化學知識。,,（三）重視對學生學習方法的指導,,素質教育很重要的一點就是培養(yǎng)學生自主學習的能力，那么在平時化學學科的教學過程中，教師要有意識地培養(yǎng)學生的自學能力。我認為可以從兩個方面入手：第一是指導學生進行閱讀，最基本的閱讀材料就是課本，閱讀課本的過程也就是預習的過程，通過閱讀了解課文內容，來為正式上課打好基礎，既激發(fā)學習興趣又增強自信心；第二是指導學生進行練習，教師要選擇適當?shù)木毩曨}來鞏固學生課堂所學，鍛煉學生的綜合分析

14、歸納的能力，使他們的思維更活躍?？傊?，在初中化學教育過程中，教師需要更新自己的教育觀念，調整自己的教學方法，努力使學生學到化學基礎知識的同時，培養(yǎng)他們的各種能力，實現(xiàn)對他們的素質教育。,,,,急性缺血性腦卒中的早期判斷和處理,2,目錄,4,腦血管病的概述,1,2,3,5,腦梗死診療的質控要求,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,3,,腦血管病的概述,?,,發(fā)病率,: 120,～,180/10,萬人口,,每年新發(fā)病例,: >200,萬,,,?,,死亡率,: 80,～,130/10,萬人口,,每年死亡病例,: >150,萬,,,?,患病率,: 400

15、,～,700/10,萬人口,,全國腦卒中患者,: 600,～,700,萬,4,,腦血管病的概述,,“,四高,”,——,,,發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高,,世界死亡率最高的三大疾病,——,,,惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病,,,,,,5,,腦血管病的概述,中老年人最主要和常見疾病原因之一,,與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因,,患病率,719/10,萬,,發(fā)病率,219/10,萬（年新發(fā),120-150,萬）,,死亡率,116/10,萬（年死亡,80-100,萬）,,近,70%,的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）,6,,中國腦血管病的發(fā)病情況,7,,2011年城市居民

16、主要疾病死亡率及構成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》,8,,2011年,農村,居民主要疾病死亡率及構成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》,9,,年齡、性別差異,我國平均發(fā)病年齡約在,60,歲左右,,比較西方人群早,10,年左右,,男性高于女性,,WHO-MONICA,調查：,1.5 : 1,,其中美國約為,: 1.3 : 1,10,,疾病類型分布,我國,缺血性卒中,55.3--68.1%,,,,,出血

17、性卒中,34.1--40.7%,,,未分類,2.2%,,歐美,腦梗塞,65--80%,,,,腦出血,5--16.7%,,日本 介于二者之間,11,,危險因素,不可改變的因素,：,,,,年齡、性別、種族,,,可以改變的因素,：,,高血壓、血脂、糖尿病、心臟病,,避孕藥物、體重指數(shù)（,BMI,）,,吸煙、飲酒,,,短暫性腦缺血發(fā)作（,TIA,）,,,其他因素（,HCY,、,PAI-1,等）,12,,腦的易損傷性,大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高,,平均腦重,1400g——,占體重,2.5-3%,,血液灌注量,——,占心輸出量,16-17%,,大腦耗氧量,——,

18、占全身耗氧,20%,,神經科的急癥（,Time Window,）,13,,目錄,4,腦血管病的概述,1,2,3,5,,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質控要求,14,,急診患者的判斷,,F,acial Weakness (面部無力）,,,?,,能笑嗎？,,,?,嘴歪嗎？,,A,rm Weakness （上肢無力）,,,?,雙上肢可以上舉嗎？,,S,peech problems （語言問題）,,,?,能清楚說話和理解語言嗎？,,T,est all three symptoms,,,（檢查上述所有癥狀）,1.,判定是否卒中？,FAST,,15,,急診患者的判斷,,1

19、.,判定是否卒中？,,需要鑒別,,,暈厥,,,有 Todd麻痹的局灶癲癇,,,偏頭痛,,,低血糖,,,癔病,,,中毒,,,蛛網膜下腔出血,,,神經,系統(tǒng),感染,,,腫瘤,,腦外傷,,多發(fā)性硬化,,周圍性眩暈,xvcxb,,bvc,16,,急診患者的判斷,,判定是否卒中？,2.,判定是出血性卒中,,還是缺血性卒中？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,急診CT檢查,xvcxb,,bvc,17,,,計算機體層成像,(CT),,,多數(shù),24h,內不顯示密度變化，,24,—,48h,，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。,,腦占位效應（出血性梗死）。,,腦干內或直徑小于,5m

20、m,不能顯示。,18,,急診患者的判斷,,判定是否卒中？,2.,判定是出血性卒中,,還是缺血性卒中？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,MRI檢查,梯度回波：腦出血,DWI,：腦梗死,xvcxb,,bvc,19,,,磁共振,(MRI),,數(shù)小時內病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比,CT,更準確。,,,幾種,MRI,成像的分類,,T1,像腦脊液呈低信號影。（主要顯示解剖結構，病灶多成較低信號）,,急診患者的判斷,20,,,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類,,,,T2,像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。,21,,,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類

21、,,,,壓水像是在,T2,像的基礎上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。,22,,神經影像檢查時間的重要性,發(fā)病在,6,小時內急診,MRI,（－），,MRA,（＋）,23,,,神經影像檢查新技術的應用,:,超早期（,< 3- 6,小時）評價缺血半暗區(qū),彌散,MRI,（,DWI,）,灌注,MRI,（,PWI,）,24,,急診患者的判斷,,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,,,還是缺血性卒中,？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,病情判斷方法,,--評分,xvcxb,,bvc,3.,確定疾病的嚴重程度,25,,,中國腦卒中患者臨床神經功能,,缺損程度評分量表,(1995

22、),,美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表,,(NIHSS),,斯堪地那維亞腦卒中量表,,(SSS),評估病情 嚴重程度,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,26,,NIHSS,介紹,1989,年由,Thmos,等設計，有,15,個項目，包含了每個主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經系統(tǒng)功能檢查項目。,,使用簡便，能被護士和醫(yī)生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在一天內多次檢查。,,記分反映的病人情況較客觀。,,每次評分時間,2,分鐘，簡便、可靠、可由非神經科醫(yī)生評定。,,缺點：敏感度低。,,NIHSS,評分表,.doc,27,,急診患者的判斷,xvcxb,,bvc,,判定是否卒

23、中？,判定是出血性卒中,,還是缺血性卒中？,4.,確定發(fā)病時間,患者的最后基線狀態(tài),為發(fā)病時間，而不是癥狀,發(fā),現(xiàn)時間,。,確定疾病的嚴重程度,28,,,案例:,,,獨居老人，72歲，鄰居發(fā)現(xiàn)早上8點無動靜，遂破門而入，發(fā)現(xiàn)老人躺在地上，嗜睡狀態(tài)，右側肢體不能動彈。,,,問題——,,患者的發(fā)病時間怎么確定？,29,,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組,,急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,30,,診斷流程,,,是否為腦卒中？,,,是否為缺血性腦卒中,?,,,,腦卒中嚴重程度,?,,,能否進行

24、溶栓治療,?,,,病因分型,?,,,,,,,,,,,,,,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,31,,診斷,依據,,,1,,2,,3,,4,,5,急性起病,,局灶性神經功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上,腦,CT,或,MRI,排除腦出血和其他病變,,腦,CT,或,MRI,有責任梗死病灶,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,32,,缺血性卒中分型,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,33,,目錄,4,腦血管病的概述,1,2,3,5,,急診患者的判斷,,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質控

25、要求,34,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,,,1.,院前處理,,,,2.,急診室診斷及處理,,,,3.,卒中單元,,,,4.,急性期診斷與治療,,35,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,,,1.,院前處理,,,,2.,急診室診斷及處理,,,,3.,卒中單元,,,,4.,急性期診斷與治療,,36,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,彼此關系,,,,Ⅳ,,,,,,,,,,Ⅲ,Ⅱ,I,37,,急診患者的處理,,是否卒中？,,一側肢體,(,伴或不伴面部,),無力或麻木

26、；,,一側面部麻木或口角歪斜,,說話不清或理解語言困難,;,雙眼向一側凝視；,,一側或雙眼視力喪失或模糊,;,眩暈伴嘔吐,,既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；,,意識障礙或抽搐,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,38,,,現(xiàn)場處理及運送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評估有無低血糖,急救處理,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,39,,現(xiàn)場處理及運送,,,應避免,,,應獲取,,,癥狀開始時間；近期患病史；,,既往病史；近期用藥史,,,應盡快,,,非低血糖患者輸含糖液體,,過度降低血壓,,大量靜脈輸液,,,將患者送

27、至附近有條件的醫(yī)院,,(,能,24 h,進行,急診,CT,檢查,),中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,40,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推薦意見,對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，,,應進行簡要評估和急救處理并盡快送往,,就近有條件的醫(yī)院,(Ⅰ級推薦),,,41,,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,,,1.,院前處理,,,,2.,急診室診斷及處理,,,,3.,卒中單元,,,,4.,急性期診斷與治療,,42,,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,,診斷和評估,,處 理,,

28、盡快進行,病史采集,,體格檢查,,是否為腦卒中,?,,缺血性還是出血性,?,,是否適合溶栓治療,?,密切監(jiān)護生命體征；,,,需緊急處理的情況,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,43,,,推薦意見,按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦),,中華神經科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,44,,,腦梗死早期的,CT,征象,1,、,動脈高密度征（致密動脈征）,：,,一段動脈密度增高，,CT,值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，主要見于大腦中動脈及其主要

29、分支，其次是椎,-,基底動脈。,,2,、島帶征：,,,腦島灰質、白質界限模糊，呈均一的淡的密度影。,,3,、,豆狀核征：,豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質一致或稍低。,,4,、,皮質征：,皮質局限性密度減低，與腦白質密度一致。,,5,、早期低密度改變,。,,6,、,占位效應,。,45,,缺血早期征象,46,,急診患者,案例：,,,男性，,52,歲。上午,10:15,于上班時突然臉歪，右側肢體無力，休息后,15,分鐘后癥狀緩解，繼續(xù)上班。中午,11,時又反復出現(xiàn)同樣表現(xiàn)，同事呼叫,110,后送醫(yī)院急診。否認高血壓、糖尿病史。不飲酒，每天吸煙,30,支。到急診時間,11:30,,。,,問題——,,問診

30、？,,體檢？,,輔助檢查？,,診斷和依據？,,處理？,.,47,,目錄,4,腦血管病的危害,1,2,3,5,,急診患者的判斷,,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質控要求,48,,溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！,在恢復改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關重要的意義。,,NINDS,、,ECASS,和,ATLANTIS,等大型臨床研究證實時間窗內溶栓的良好效益，溶栓治療已成為,A,類證據，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦 。,49,,,核,半暗帶,缺血與時間的關系,,,時間流逝,起病后,3h,50,,核,半暗帶,缺血與時間的關系,,,時間流逝,起病后,3h,51,,,核,半暗帶,

31、缺血與時間的關系,,,時間流逝,起病后,6h,52,,,,Time is the brain!,53,,溶栓治療的利,-,弊,顱內出血比例高,,靜脈溶栓,6-8%,,動脈溶栓,9-12%,,機會難得,,必須在,3,或,6,小時內,,生理狀態(tài)好,,療效好的比例,,高,38%,腦梗死,溶栓后顱內出血,54,,NINDS rt-PA,試驗：,,Primary Outcome,（,3 mos,）,%,patients with,,little or no disability,Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01,,3

32、1%,20%,26%,39%,38%,50%,32%,44%,55,,NINDS rt-PA 試驗：,,Long term outcome （1 year）,%,patients with,,little or no disability,Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01,,31%,20%,26%,39%,38%,50%,32%,44%,56,,NINDS rt-PA,試驗：,死亡率,Days after Randomization,Death (# of patients),57,,NINDS rt-PA

33、,試驗：,,ICH within 36 hrs of Rx,%,patients with ICH,,6.4%,0.6%,4.5%,2.9%,58,,靜 脈 溶 栓 藥 物,,,重組組織型纖溶酶原激活劑（,rtPA,）,,尿激酶（,UK,）,,NINDS,試驗顯示，,3h,內,rtPA,靜脈溶栓組,3,個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。,,癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組。,,多個臨床試驗評價，其治療時間窗包括發(fā)病后,3h,內、,6h,內或,3,～,4.5h,。,59,,A,．年齡,18~80,歲；,,B,．發(fā)病,4.5h,以內（,rtPA,）或,6h,內（

34、尿激酶）；,,C,．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1,h,，且比較嚴重；,,D,．腦,CT,已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；,,E,．患者或家屬簽署知情同意書。,,適應證,60,,A,．,既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近,3,月有頭顱外傷史；近,3,周內有胃腸或泌尿系出血；近,2,周內進行過外科手術；近,1,周內有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。,,B,．近,3,個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。,,C,．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。,,D,．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。,禁忌癥,61,,E,．已服抗凝藥，且

35、,INR>15,；,48h,內接受過肝素治療（,APTT,超出正常范圍）。,,F,．血小板計數(shù)低于,100×109/L,，血糖,<2.7mmol/L,。,,G,．血壓：收縮壓,> 180 mmhg,，或舒張壓,>1,1,0 mmhg,。,,H,，妊娠。,,I,．不合作。,,,禁忌癥,62,,,靜脈溶栓監(jiān)護及處理,A,．,盡可能收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護；,,B,．定期進行神經功能評估，第,1,小時內,30 min 1,次，以后每小時,1,次，直至,24h,；,,C,．如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦,CT,檢查；,,D,．定期監(jiān)測血壓， 最初,2h,內,15

36、 min 1,次， 隨后,6h,內,30 min 1,次，以后每小時,1,次，直至,24h,；,,,E,．如收縮壓≥,180 mmhg,或舒張壓≥,1,1,0 mmhg,，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；,,F,．,鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置；,,G,．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦,CT,。,,63,,目錄,4,腦血管病的危害,1,2,3,5,,急診患者的判斷,,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質控要求,64,,上海市醫(yī)院管理年活動督察標準,單病種質量管理改進,,,,單病種質控,——,腦梗死,.doc,,65,,Thank You !,66,謝謝！,21,、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒。,——,培根,22,、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。,——,韓愈,23,、一切節(jié)省，歸根到底都歸結為時間的節(jié)省。,——,馬克思,24,、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒。,——,莎士比亞,25,、學習是勞動，是充滿思想的勞動。,——,烏申斯基,供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎,(,講課,2019),脊髓灰質炎,(,講課,2019),