《機(jī)械通氣指南解讀》課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀,三大部分,(8,項(xiàng)內(nèi)容,),：,16,項(xiàng)推薦意見(jiàn),第一部分 人工氣道的選擇及管理（,6,）,第二部分 機(jī)械通氣（,3,）,第三部分 呼吸機(jī)撤離和人工氣道祛除（,7,）,2001,年國(guó)際感染論壇,Delphi,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),推薦級(jí)別,A,至少有,2,項(xiàng),I,級(jí)研究結(jié)果支持,B,僅有,1,項(xiàng),I,級(jí)研究結(jié)果支持,C,僅有,II,級(jí)研究結(jié)果支持,D,至少有,1,項(xiàng),III,級(jí)研究結(jié)果支持,E,僅有,IV,級(jí)或,V,研究結(jié)果支持,研究課題分級(jí),I,大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰

2、性錯(cuò)誤,風(fēng)險(xiǎn)較低,II,小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和,/,或假陰性,的風(fēng)險(xiǎn)較高,III,非隨機(jī)，同期對(duì)照研究,IV,非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn),V,系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn),人工氣道選擇與管理（,6,項(xiàng)推薦按意見(jiàn)）： 經(jīng)口氣管插管,OR,經(jīng)鼻氣管插管,?,推薦意見(jiàn),1,：機(jī)械通氣建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。,(D,級(jí),),經(jīng)口氣管插管：,1,操作較易，耐受性較差,2,管徑較大，便于分泌物的清除，但對(duì)會(huì)厭影響較明顯，,3,減少醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生,.,若短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī),者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。,（氣管導(dǎo)管深度：,22cm,刻度對(duì)準(zhǔn)前牙。兒童可用以下公式估計(jì)插

3、入所需深度：導(dǎo)管深度,=12+,年齡,2,）,經(jīng)鼻氣管插管,1,較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，,2,管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，,3,增加醫(yī)院獲得性鼻竇炎的機(jī)會(huì),HAP,。,人工氣道,:,氣管切開的時(shí)機(jī),推薦意見(jiàn),2,：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。,(C,級(jí),),1989,年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在,10,天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過(guò),21,天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在,10,至,21,天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。,有研究發(fā)現(xiàn)，,早期,選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和,ICU,住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)

4、生率，改善預(yù)后，但對(duì)“早期”的確切定義沒(méi)有統(tǒng)一。,目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到,21,天后，,2,周內(nèi)可考慮氣管切開,人工氣道：氣管導(dǎo)管氣囊管理,推薦意見(jiàn),3,：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力,(C,級(jí),),氣囊壓的監(jiān)測(cè)：高容低壓套囊壓力在,25,30 cmH O,時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓。不導(dǎo)致氣道壓迫性損傷,要注意氣道壓對(duì)套囊封閉壓的影響，,Guyton,進(jìn)行的一項(xiàng),l5,例患者的前瞻臨床試驗(yàn)表明，即使正確充盈套囊，如果,Ppeak,過(guò)高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。,高容低壓套囊不需要間斷放氣。,人工氣道：持續(xù)聲門下吸引,推薦意見(jiàn),4,：有條件的情況下，建立人工

5、氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。,(B,級(jí),),持續(xù)聲門下吸引：帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時(shí)，可持續(xù)聲門下吸引。在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型,VAP,的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，持續(xù)聲門下吸引可以延緩,VAP,的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染,人工氣道：機(jī)械通氣氣道濕化,推薦意見(jiàn),5,：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。,(c,級(jí),),氣道濕化包括主動(dòng)濕化（加熱濕化器）和被動(dòng)濕化（人工鼻）。,無(wú)論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到,37 C,，相對(duì)濕度,100%,人工鼻與加熱型濕化器比較，在,VAP,的發(fā)生率上并無(wú)差

6、異。,存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用吸痰前滴入生理鹽水的方法進(jìn)行氣道濕化。,人工氣道：呼吸機(jī)管路之管理,推薦意見(jiàn),6,：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。,(B,級(jí),),呼吸機(jī)管路的更換：不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機(jī)管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示，延長(zhǎng)更換管路的時(shí)間并不增加,VAP,的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全時(shí)間尚無(wú)定論。,Kollef,和,Hess,等的兩個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究提出：每,7 d,更換,1,次呼吸機(jī)管路與不更換均沒(méi)有增加,VAP,的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)內(nèi)也有類似報(bào)道比較,7 d,與,1 d,對(duì),VAP,發(fā)生率的影響，一致認(rèn)為，頻繁更換呼吸機(jī)管路會(huì)增加,VA

7、P,的發(fā)生率。,雖然管路中冷凝水與,VAP,的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中聚積過(guò)多的冷凝水，更要避免過(guò)多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)清除。,機(jī)械通氣（,3,項(xiàng)推薦按意見(jiàn)）：無(wú)創(chuàng)通氣,推薦意見(jiàn),7,：,NPPV,可作為,AECOPD,和急性心源性肺水腫（,ACPE,）患者的 一線治療手段。,(A,級(jí),),推薦意見(jiàn),8,：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用,NPPV,。,(B,級(jí),),推薦意見(jiàn),9,：應(yīng)用,NPPV 1,2 h(,短期,),病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。,(D,級(jí),),機(jī)械通氣：參數(shù)（無(wú)推薦意見(jiàn)）,VT,的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇,5,12 ml/k

8、g,，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò),3O,35 cmHO,。,流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置為,4O,60 L,min,，,吸氣時(shí)間與吸呼比設(shè)置機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為,0.8,1.2 S,，或吸呼比為,1.0:1.5,2.0,；,觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為,-0.5,-1.5cmHO,，流速觸發(fā)常為,2,5L/min,FiO,設(shè)法維持,SaO290%,，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用,PEEP,、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,PEEP,的設(shè)定：,PEEP,常用于以,ARDS,為代表的,I,型呼衰，,PEEP,的

9、設(shè)置通常在,PV,曲線的低拐點(diǎn),(LIP),或之上,2 cm HO,。另外，還可根據(jù),PEEPi,指導(dǎo),PEEP,的凋節(jié)，外源性,PEEP,水平大約為,PEEPi,的,80%,，以不增加總,PEEP,為原則,機(jī)械通氣,:,并發(fā)癥,(,氣管插管相關(guān)并發(fā)癥,)-(,無(wú)推薦意見(jiàn),),導(dǎo)管易位：對(duì)側(cè)不張，同側(cè)氣胸,氣道損傷：監(jiān)測(cè)氣囊壓力使之低于,25 cm H O,能減少這類并發(fā)癥。,人工氣道梗阻：,氣道出血,氣管切開并發(fā)癥,機(jī)械通氣,:,并發(fā)癥,(,正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥,),通氣相關(guān)肺損傷,(VILI),：,氣壓傷,/,容積傷,/,萎陷傷,/,生物傷,為避免和減少,VILI,的發(fā)生，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)避免高

10、,V,和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò),3O,35 cm HzO,，以避免氣壓傷和容積傷，同時(shí)設(shè)定合適的,PEEP,，以預(yù)防萎陷傷,機(jī)械通氣相關(guān)肺炎,(VAP),：,VAP,在機(jī)械通氣,48 h,后發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道大約,28 %,的機(jī)械通氣患者發(fā)生,VAP,。,氧中毒：,目前尚無(wú),FiO,為,0.50,引起肺損傷的證據(jù)，即可認(rèn)為,FiO2,為,0.50,是安全的。,呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全,:,呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機(jī)械通氣對(duì)患者膈肌功能影響的直接證據(jù)，因此其診斷很困難。,盡可能保留自主呼吸以保護(hù)膈肌功能。,機(jī)械通氣,:,并發(fā)癥,(,使用鎮(zhèn)靜劑與

11、肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥,),肌松劑抑制患者運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導(dǎo)致或加重肺部感染。,部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑,應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無(wú)通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對(duì)于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理。,機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無(wú)論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。機(jī)械通氣患者一般

12、不推薦使用肌松劑。,呼吸機(jī)撤離（,7,項(xiàng)推薦意見(jiàn)）,推薦意見(jiàn),10,對(duì)不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。,(B,級(jí),),撤離失敗原因,1,神經(jīng)系統(tǒng)的控制：中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng),2,呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：,呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；,呼吸肌的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；,代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣,/,血流比,3,心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病,4,心理因素：焦慮和恐懼,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),11,：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。,(A,級(jí),),撤機(jī)常用篩查標(biāo)準(zhǔn),客觀的測(cè)量結(jié)果 ：,1,足夠的氧合（如：,PaO260mmHg,

13、且,FiO20.4,；,PEEP5-10 cmH2O,；,PaO2/FiO2150-300,）；,2,穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：,HR140,；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；,3,沒(méi)有高熱；,4,沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；,5,血色素,810 g/dL6,足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，,GCS13,，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；,7,穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）,主觀的臨床評(píng)估 ：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分,(GCS):,睜眼,4 -,自發(fā)睜眼,3 -,語(yǔ)言吩咐睜眼,2 -,疼痛刺激睜眼,1 -,無(wú)睜眼,語(yǔ)言,5 -,正常交談,4 -,言語(yǔ)錯(cuò)

14、亂,3 -,只能說(shuō)出,(,不適當(dāng),),單詞,2 -,只能發(fā)音,1 -,無(wú)發(fā)音,運(yùn)動(dòng),6 -,按吩咐動(dòng)作,5 -,對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng),4 -,對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng),3 -,異常屈曲,(,去皮層狀態(tài),)2 -,異常伸展,(,去腦狀態(tài),)1 -,無(wú)反應(yīng),* 將三類得分相加，即得到,GCS,評(píng)分。（最低,3,分，最高,15,分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的,GCS,評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng),/,最差反應(yīng)和左側(cè),/,右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。,呼吸機(jī)撤離,美國(guó)撤機(jī)指南的篩選要求,篩查試驗(yàn)包括,4,項(xiàng)內(nèi)容：, 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。, 氧合指標(biāo)：,PaO,2,

15、FiO215O,300 mm Hg,；,PEEP 5,8 cm HzO,；,FiO,2, 0.40,；,pH7,25,；,對(duì)于,COPD,患者：,pH 7.3O,，,FiO,2,50 mm Hg,。,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓,(,不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺,5,10 gkg min ),。,有自主呼吸的能力。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),12,：通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行,SBT(A,級(jí),),目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是,3 min SBT,（包括,3 min T,管試驗(yàn)和,CPAP 5 cm H O,PSV,試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下

16、列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止,SBT,，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：, 淺快呼吸指數(shù),(RVR),應(yīng), 8,次,min,或,35,次,min,；, 心率,14O,次,min,或變化,4 ml,kg,SaO20,90,。,3 min,自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸,3O,120 min,，如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)道，觀察,30 min,與,1 20 min,的拔管成功率無(wú)差異，在,SBT,階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò),SBT 30,1 20 min,的患者至少有,77 %,可以成功撤機(jī)。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),l3,：對(duì)通過(guò),SBT,的患者應(yīng)評(píng)估氣道通

17、暢程度和保護(hù)能力。,(B,級(jí),),拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同。撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持，而拔管失敗的原因多見(jiàn)于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。,氣道通暢程度的評(píng)價(jià)：機(jī)械通氣時(shí)，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開放程度,(,氣囊漏氣試驗(yàn),),氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)：患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)患者的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率,(,吸痰頻率應(yīng),2 h,次或更長(zhǎng),),。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時(shí)預(yù)示可以拔管。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),l4,：若,SBT,失敗，應(yīng)給予充分的通氣支

18、持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。,(A,級(jí),),SBT,失敗常見(jiàn)的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。,當(dāng),SBT,失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行,1,次,SBT,，沒(méi)有必要,1 d,內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行,SBT,。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，,l d,內(nèi)頻繁的,SBT,對(duì)患者沒(méi)有幫助。每日,2,次,SBT,并不比每日,1,次更有優(yōu)勢(shì)。,SBT,失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在,SBT,失敗后,24 h,內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適,(,包括使用鎮(zhèn)靜劑,),和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平,.,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),15.

19、,術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案,(A,級(jí),),術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問(wèn)題。術(shù)后患者,24,小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問(wèn)題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),11,：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被排除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。,(A,級(jí),),撤機(jī)常用篩查標(biāo)準(zhǔn),客觀的測(cè)量結(jié)果 ：,1,足夠的氧合（如：,PaO260mmHg,且,FiO20.4,；,PEEP5-10 cmH2O,；,PaO2/FiO2150-300,）；,2,穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：,HR140,；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血

20、管活性藥；,3,沒(méi)有高熱；,4,沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；,5,血色素,810 g/dL6,足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，,GCS13,，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；,7,穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）,主觀的臨床評(píng)估 ：疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分,(GCS):,睜眼,4 -,自發(fā)睜眼,3 -,語(yǔ)言吩咐睜眼,2 -,疼痛刺激睜眼,1 -,無(wú)睜眼,語(yǔ)言,5 -,正常交談,4 -,言語(yǔ)錯(cuò)亂,3 -,只能說(shuō)出,(,不適當(dāng),),單詞,2 -,只能發(fā)音,1 -,無(wú)發(fā)音,運(yùn)動(dòng),6 -,按吩咐動(dòng)作,5 -,對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng),4 -,對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng),3 -,異常

21、屈曲,(,去皮層狀態(tài),)2 -,異常伸展,(,去腦狀態(tài),)1 -,無(wú)反應(yīng),* 將三類得分相加，即得到,GCS,評(píng)分。（最低,3,分，最高,15,分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的,GCS,評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng),/,最差反應(yīng)和左側(cè),/,右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。,呼吸機(jī)撤離,美國(guó)撤機(jī)指南的篩選要求,篩查試驗(yàn)包括,4,項(xiàng)內(nèi)容：, 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。, 氧合指標(biāo)：,PaO,2,FiO215O,300 mm Hg,；,PEEP 5,8 cm HzO,；,FiO,2, 0.40,；,pH7,25,；,對(duì)于,COPD,患者：,pH 7.3O,，,FiO

22、,2,50 mm Hg,。,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓,(,不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺,5,10 gkg min ),。,有自主呼吸的能力。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),12,：通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)行,SBT(A,級(jí),),目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是,3 min SBT,（包括,3 min T,管試驗(yàn)和,CPAP 5 cm H O,PSV,試驗(yàn)）。當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止,SBT,，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：, 淺快呼吸指數(shù),(RVR),應(yīng), 8,次,min,或,35,次,min,；, 心率,14O,次,min,或變化,4 ml,kg,S

23、aO20,90,。,3 min,自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸,3O,120 min,，如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)道，觀察,30 min,與,1 20 min,的拔管成功率無(wú)差異，在,SBT,階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò),SBT 30,1 20 min,的患者至少有,77 %,可以成功撤機(jī)。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),l3,：對(duì)通過(guò),SBT,的患者應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和保護(hù)能力。,(B,級(jí),),拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同。撤機(jī)失敗常指不能中斷呼吸機(jī)支持，而拔管失敗的原因多見(jiàn)于上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、不能咳痰。,氣道

24、通暢程度的評(píng)價(jià)：機(jī)械通氣時(shí)，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開放程度,(,氣囊漏氣試驗(yàn),),氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)：患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)患者的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率,(,吸痰頻率應(yīng),2 h,次或更長(zhǎng),),。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時(shí)預(yù)示可以拔管。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),l4,：若,SBT,失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。,(A,級(jí),),SBT,失敗常見(jiàn)的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。,當(dāng),SBT,失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行,

25、1,次,SBT,，沒(méi)有必要,1 d,內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行,SBT,。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，,l d,內(nèi)頻繁的,SBT,對(duì)患者沒(méi)有幫助。每日,2,次,SBT,并不比每日,1,次更有優(yōu)勢(shì)。,SBT,失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在,SBT,失敗后,24 h,內(nèi)應(yīng)讓肌肉休息、舒適,(,包括使用鎮(zhèn)靜劑,),和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平,.,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),15.,術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案,(A,級(jí),),術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問(wèn)題。術(shù)后患者,24,小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問(wèn)題。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。,呼吸機(jī)撤離,推薦意見(jiàn),16.,長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。,(B,級(jí),),脫機(jī)失敗,3,個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣,部分長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者通過(guò)有計(jì)劃的鍛煉仍有脫機(jī)希望,不能脫機(jī)的患者應(yīng)制定終生的機(jī)械通氣方案,謝謝,32,可編輯,感謝下載,